LE LESIONI DELLA SINDESMOSI TIBIO PERONEO ASTRAGALICA

L’Anatomia:

La sindesmosi tibio peroneale è quell’articolazione tra la parte distale (bassa) della tibia e del perone (o fibula) ed è importantissima per la stabilità della caviglia.

La Lesione

La congruità articolare è assicurata dall’anatomia dei segmenti scheletrici, ma sono le strutture legamentose che provvedono a mantenerne la stabilità. Quando i legamenti vengono danneggiati, la fibula e la tibia si “allontanano” l’una dall’altra e la sindesmosi si “apre” causando un grave danno all’articolazione della caviglia (tibio-peroneo-astragalica).
Le lesioni della sindesmosi spesso si associano alle fratture dei malleoli (fratture bimalleolari e trimalleolari), tuttavia si possono avere rotture “pure” delle strutture legamentose (senza coinvolgimento dell’osso). Questi ultimi eventi (le lesioni legamentose pure) avvengono con grande frequenza a seguito di traumi sportivi (o altri traumi a bassa energia) e spesso possono essere scambiati con “semplici” distorsioni di caviglia.

La diagnosi:

La diagnosi si basa su un accurato esame clinico e su esami strumentali (Rx, TC, RM). L’identificazione della patologia è piuttosto semplice quando il danno alla sindesmosi si associa a fratture della caviglia, tuttavia può esser molto difficile nelle lesioni legamentose pure con instabilità relativa.
La profonda conoscenza dei rapporti anatomici tra le strutture del mortaio tibio-peroneo-astragalico è importantissima per identificare il problema soprattutto nel caso delle lesioni subdole. La mancata diagnosi di una lesione della sindesmosi compromette la funzione della caviglia sia a breve che a lungo termine causando danni anche molto gravi (degenerazione articolare ed artrosi post-traumatica).

Il paziente con una lesione subdola può presentare sintomi piuttosto sfumati. La maggior parte di questi pazienti presenta dolenzia e dolorabilità in corrispondenza della parte anteriore e/o laterale della caviglia o della parte distale (bassa) della gamba. Inoltre spesso si associa una lesione del cpmpartimento legamentoso mediale (interno) della caviglia (legamento deltoideo). Il soggetto può lamentare sensazione di instabilità durante la corsa ed attività che necessitano il cambi di direzione.
Le lesioni acute della sindesmosi si classificano in 3 categorie: stabili, instabilità dinamica, instabilità statica. Tutti i pazienti presentano dolore ed edema locale sia a riposo che in carico In quelli con lesioni stabili gli esami strumentali in carico ed in stress (stress test in extrarotazione) dimostrano sempre congruenza articolare. Pazienti con instabilità dinamica presentano immagini radiografiche sotto carico normali e segni di incongruenza nelle immagini degli esami in stress. Nei casi di instabilità statica tutti gli esami sono sempre positivi per incongruità articolare.

Il Trattamento:

Il trattamento dipende dalla classificazione. Pazienti con lesioni stabili necessitano immobilizzazione e carico protetto con gesso o tutore per 4-6 settimane seguito da un preciso programma riabilitativo. Pazienti con lesioni instabili vanno trattati chirurgicamente. Lo scopo dell’intervento consiste nell’ottenere la riduzione anatomica della sindesmosi per permettere la guarigione dei legamenti. Tradizionalmente la stabilizzazione dell’articolazione si esegue mediante l’uso di viti posizionate tra perone e tibia ottenendo un costrutto rigido. Oggi, quando possibile; si utilizza una sintesi elastica con dei particolari sistemi di sutura avanzata (suture botton fixation, vedi immagini). Questi sistemi hanno il vantaggio di essere biomeccanicamente molto più fisiologici, permettendo un certo grado di movimento alla sindesmosi. Purtroppo le lesioni croniche molto spesso si accompagnano a segni degenerativi dell’articolazione e necessitano di tecniche ricostruttive complesse (ricostruzioni trapianti legamentosi e in casi estremi fusioni articolari o protesi).